Biopsja fuzyjna prostaty: kiedy jest potrzebna, jak przebiega i co mówią polskie i europejskie wytyczne

Wprowadzenie

Podwyższone stężenie PSA (antygenu swoistego dla prostaty) we krwi albo nieprawidłowy wynik badania prostaty palcem przez odbytnicę to częsty powód niepokoju. Żaden z tych wyników nie przesądza o raku. PSA rośnie także przy łagodnym rozroście prostaty i w jej zapaleniu [1].

Raka rozpoznaje się na podstawie oceny tkanki pod mikroskopem – zwykle wycinków z biopsji [2]. Dawniej wskazaniem do biopsji był sam wynik PSA lub badania palcem, a wycinki pobierano według stałego schematu z obu stron prostaty [1, 2]. Dziś standardem jest biopsja celowana w miejsce wskazane przez rezonans, a biopsja fuzyjna to jeden z trzech sposobów celowania [1, 2].

Artykuł opiera się na wytycznych EAU z 2026 r., polskich zaleceniach z 2023 r. i dwóch metaanalizach, czyli opracowaniach łączących wyniki wielu badań.

Wyjaśnienie pojęć zawartych w opracowaniu

• PSA – białko wytwarzane przez prostatę, oznaczane we krwi. Gęstość PSA to stężenie PSA podzielone przez objętość prostaty (ng/ml/cm³); im wyższa, tym większe prawdopodobieństwo raka istotnego klinicznie [1].
• Rezonans magnetyczny prostaty (mpMRI) – badanie obrazowe, które pokazuje zmiany, czyli miejsca wyglądające inaczej niż zdrowa tkanka. Zmiana nie musi oznaczać raka.
• PI-RADS – skala od 1 do 5, w której radiolog ocenia, jak prawdopodobny jest rak istotny klinicznie w zmianie widocznej w rezonansie.
• Rak istotny klinicznie – może powodować dolegliwości lub zagrażać życiu; zwykle grupa 2 lub wyższa w pięciostopniowej skali złośliwości (ISUP) [1]. Rak nieistotny klinicznie (zwykle grupa 1 przy innych cechach niskiego ryzyka) rzadko powoduje dolegliwości lub zgon; zamiast leczenia zaleca się wtedy regularne kontrole [1].
• Biopsja systematyczna – wycinki według stałego schematu z obu stron prostaty; biopsja celowana – wycinki z miejsca wskazanego przez rezonans.
• Badanie przesiewowe – badanie wykonywane u osób bez objawów, żeby wcześnie wykryć chorobę.
• EAU – Europejskie Towarzystwo Urologiczne; PTOK i PTU – Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne, autorzy polskich zaleceń.

Kiedy potrzebna jest biopsja prostaty?

Podwyższone PSA – dlaczego przed biopsją warto zrobić rezonans?

Polskie zalecenia uznają za nieprawidłowe stężenie PSA powyżej 3,0 ng/ml i radzą rozważyć powtórzenie badania [2]. EAU sugeruje to samo przy PSA 3–10 ng/ml u mężczyzn bez objawów [1]. Pojedynczy wynik bywa mylący: u mniej więcej co piątego mężczyzny z umiarkowanie podwyższonym PSA wynik w ciągu 1–2 miesięcy spada poniżej 3 ng/ml [1].

Jeśli podejrzenie się utrzymuje, kolejnym krokiem jest rezonans. Polskie zalecenia przewidują go u każdego mężczyzny, u którego rozważa się biopsję, a Minister Zdrowia ogłosił tę zasadę w 2024 r. jako jedno z kluczowych zaleceń [2, 5]. EAU również stanowczo zaleca rezonans przed biopsją, gdy podejrzewa się raka ograniczonego do prostaty [1]. Rezonans pomaga ustalić, czy biopsja jest potrzebna i z którego miejsca pobrać wycinki.

Co oznacza kategoria PI-RADS w opisie rezonansu?

Kategoria od 1 do 5, przyznawana według skali PI-RADS w wersji 2.1 z 2019 r., określa, jak prawdopodobny jest rak istotny klinicznie [1, 2, 6]. Tabela pokazuje, u ilu mężczyzn z daną kategorią biopsja wykryła takiego raka [1].

Kategoria PI-RADS to prawdopodobieństwo, a nie rozpoznanie. Nawet przy PI-RADS 4 biopsja nie wykazała raka istotnego klinicznie u 45 na 100 mężczyzn. Odsetki zależą też od tego, jak często rak występuje w badanej grupie (w typowym badaniu raka istotnego klinicznie miało 43% uczestników) [1].

Co dalej przy wyniku PI-RADS 1–2, 3 lub 4–5?

PI-RADS 1–2 oznacza rezonans ujemny. Przy niskim ryzyku raka można zrezygnować z biopsji [2], a EAU sugeruje wtedy regularne kontrole PSA [1]. Ujemny rezonans zmniejsza prawdopodobieństwo raka, ale go nie wyklucza: biopsja nie wykazała raka istotnego klinicznie u 84 na 100 takich mężczyzn, a przy gęstości PSA poniżej 0,15 ng/ml/cm³ – u 90 na 100 [1]. Przy wyraźnym podejrzeniu raka, np. wysokiej gęstości PSA, nadal wykonuje się biopsję systematyczną [1, 2].

PI-RADS 3 to wynik niejednoznaczny i właśnie przy nim zalecenia różnią się najbardziej. Przy PI-RADS 4–5 oba dokumenty przewidują biopsję celowaną [1, 2]. Progi gęstości PSA podaje tabela niżej.

Na czym polega biopsja fuzyjna i czym różni się od innych sposobów celowania?

W czasie biopsji lekarz śledzi igłę w USG, a zmiana widoczna w rezonansie bywa w nim niewidoczna [2]. Informację z rezonansu przenosi się do obrazu USG na trzy sposoby [1, 2]:

• Biopsja kognitywna – lekarz sam odnajduje w USG miejsce widziane w rezonansie; wymaga to dużego doświadczenia [4].
• Biopsja fuzyjna – program nakłada obraz z rezonansu na obraz USG na żywo i uwzględnia zmianę kształtu prostaty [2, 4].
• Biopsja w rezonansie (in-bore) – pacjent leży w aparacie rezonansu, a lekarz widzi igłę i zmianę bezpośrednio na obrazie; dostępna w nielicznych ośrodkach [1, 2, 4].

W polskich zaleceniach także technika kognitywna nazywa się fuzją (fuzja kognitywna) [2].

Ile wycinków pobiera się podczas biopsji?

Z jednej zmiany pobiera się co najmniej 3–5 wycinków [1]. Biopsja systematyczna to według polskich zaleceń 10–12 wycinków, a według EAU – co najmniej 12 [1, 2]. Gdy wynik to PI-RADS 4–5, EAU sugeruje zamiast niej dodatkowe wycinki wokół zmiany, co może zmniejszyć łączną liczbę wycinków [1].

Czy biopsja celowana jest lepsza i czy technika celowania ma znaczenie?

Czy biopsja celowana wykrywa raka lepiej niż systematyczna?

Metaanaliza obejmująca blisko 15 tysięcy mężczyzn wykazała, że biopsja celowana wykrywa raka istotnego klinicznie o 16% częściej niż systematyczna, a raka nieistotnego – o 34% rzadziej [3]. Do rozpoznania wystarczało też mniej wycinków [3]. Przewaga mogła zależeć od tego, z czym porównywano. Wobec standardowej biopsji przez odbytnicę biopsja celowana wykrywała raka istotnego klinicznie o 22% częściej, a wobec rozbudowanej biopsji przez krocze (z wycinkami pobieranymi gęsto według szablonu) – podobnie często [3].

Sama biopsja celowana nie wykrywa jednak wszystkich raków: u 13% mężczyzn z rakiem istotnym klinicznie wykazały go dopiero wycinki systematyczne [3]. Według EAU rezygnacja z nich oznaczałaby pominięcie około 16% takich raków przy pierwszej biopsji i 10% przy kolejnej [1]. Z drugiej strony połączenie obu biopsji wykrywa więcej raków nieistotnych, co grozi niepotrzebnym leczeniem [1, 3].

Czy biopsja fuzyjna wykrywa raka częściej niż kognitywna lub wykonywana w rezonansie?

W metaanalizie 20 badań (4928 pacjentów) raka istotnego klinicznie wykryto u 37% mężczyzn badanych techniką kognitywną, 39% – fuzyjną i 47% – w rezonansie [4]. Różnice są na tyle niepewne, że mogą wynikać z przypadku, dlatego wszystkie trzy techniki uznaje się za porównywalnie skuteczne [1, 4]. Wyjątkiem była analiza samych biopsji przez odbytnicę, w której biopsja w rezonansie wykrywała raka istotnego klinicznie częściej (45% wobec 29% przy fuzyjnej i 25% przy kognitywnej) [4].

Ponieważ w całej analizie wykrywalność się nie różniła, o wyborze techniki mogą według autorów decydować dostępność sprzętu, koszty i preferencje lekarza. Zastrzegają oni jednak, że większość badań pochodziła z doświadczonych ośrodków, a jakość dowodów jest niska [4]. Wytyczne EAU i polskie zalecenia dopuszczają wszystkie trzy techniki [1, 2]. Ważniejsze od nazwy techniki są jakość rezonansu oraz doświadczenie radiologa i lekarza wykonującego biopsję [1].

Jak przebiega biopsja i czy jest bezpieczna?

Czym różni się biopsja przez krocze od biopsji przez odbytnicę?

Igłę wprowadza się przez skórę krocza, czyli okolicy między moszną a odbytem (dostęp przezkroczowy), albo przez ścianę odbytnicy (dostęp przezodbytniczy). Oba dokumenty zalecają dostęp przez krocze ze względu na mniejsze ryzyko zakażenia [1, 2].

W ośmiu badaniach porównawczych zakażenie wystąpiło u 48 z 789 mężczyzn po biopsji przez odbytnicę i u 22 z 807 po biopsji przez krocze, czyli mniej więcej u 6 na 100 i u 3 na 100. Sepsa, czyli ciężkie zakażenie całego organizmu, zdarzała się po 0,9% biopsji przez odbytnicę i po 0,1% przez krocze. Zgony po biopsji są skrajnie rzadkie [1].

Dwa nowsze badania nie wykazały wyraźnej różnicy w częstości zakażeń. W jednym z nich zakażenia wystąpiły u 0% pacjentów po biopsji przez krocze bez antybiotyku i u 1,4% po biopsji przez odbytnicę z antybiotykiem. EAU przyznaje, że dane o mniejszym ryzyku zakażenia przy dostępie przez krocze nie są pewne [1]. Wykrywalność raka istotnego klinicznie była w jednym badaniu wyższa przy dostępie przez krocze (60% wobec 54%), w dwóch innych – bez przewagi [1].

Jak wygląda zabieg i czy potrzebny jest antybiotyk?

Biopsję obiema drogami można wykonać w znieczuleniu miejscowym [1]. Zwykle lekarz obserwuje prostatę w USG z głowicą w odbytnicy [2]. Przy dostępie przez krocze pacjent leży na plecach z uniesionymi, podpartymi nogami; ten dostęp bywa bardziej bolesny i wymaga więcej środka znieczulającego [1].

Przy biopsji przez odbytnicę oba dokumenty zalecają przemycie odbytnicy środkiem odkażającym (jodopowidonem). Zalecają też antybiotyk dobrany według wymazu z odbytnicy lub posiewu kału albo antybiotyki z co najmniej dwóch grup [1, 2]. Posiew to badanie, które pokazuje, na jakie antybiotyki wrażliwe są bakterie.

Do biopsji przez krocze polskie zalecenia uznają za wystarczającą jedną dawkę antybiotyku z grupy cefalosporyn [2]. EAU sugeruje zrezygnować z antybiotyku u osób bez czynników ryzyka zakażenia, takich jak cukrzyca czy przebyte zatrzymanie moczu (niemożność jego oddania): w zebranych badaniach sepsa po biopsji przez krocze zdarzała się równie rzadko z antybiotykiem i bez niego (0,16% i 0,13%) [1].

Czego można się spodziewać po biopsji?

W badaniu obejmującym 234 mężczyzn po biopsji celowanej krew w moczu wystąpiła u 53%, krew w nasieniu u 37%, zakażenie układu moczowego u 3,4%, gorączka u 3%, a zatrzymanie moczu również u 3%. Powikłań ciężkich nie odnotowano [1].

W czym zalecenia polskie i europejskie są zgodne, a w czym się różnią?

Zestawiamy polskie zalecenia PTOK i PTU z 2023 r., których kluczowe punkty Minister Zdrowia ogłosił w 2024 r., z wytycznymi EAU z 2026 r. [1, 2, 5]. Oba dokumenty oceniają, jak stanowcze jest każde zalecenie [1, 2]. W tabeli opisujemy to słowami: od wskazań jednoznacznych i zaleceń stanowczych po zalecenia, które zostawiają lekarzowi i pacjentowi więcej swobody decyzji. Wiersze o PI-RADS w kolumnie polskiej dotyczą pierwszej biopsji.

Dokumenty są zgodne w sprawach podstawowych: rezonans przed biopsją, celowanie w zmianę i dostęp przez krocze. Różnią się postępowaniem przy PI-RADS 3 i tym, co pobierać oprócz wycinków celowanych [1, 2].

Polskie zalecenia przewidują przy pierwszej biopsji, oprócz wycinków celowanych, także wycinki systematyczne [2]. EAU odchodzi od tego schematu: gdy zmiana leży po jednej stronie prostaty, wycinki z drugiej strony dają dodatkowe rozpoznanie raka istotnego klinicznie tylko u 0,3–4% badanych, a wycinki wokół zmiany pozwoliłyby uniknąć niepotrzebnego rozpoznania 12–17% raków nieistotnych [1]. To jednak zalecenie słabsze, a część kwestii pozostaje nierozstrzygnięta, m.in. liczba i rozmieszczenie dodatkowych wycinków [1]. Warto zapytać lekarza, według którego schematu planuje biopsję.

Jak przygotować się do biopsji i rozmowy z lekarzem?

Co zabrać i o co zapytać?

• Opis rezonansu i zapis samego badania (płyta lub dostęp elektroniczny) – program do fuzji korzysta z obrazów, nie z opisu – oraz wyniki PSA i wcześniejszych biopsji.
• Listę leków, zwłaszcza przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych; nie odstawiaj ich samodzielnie.
• Informację o cukrzycy i przebytym zatrzymaniu moczu, czyli czynnikach ryzyka zakażenia [1].
• Pytania o kategorię PI-RADS, gęstość PSA, technikę i drogę biopsji, liczbę wycinków oraz antybiotyk.

Kiedy po biopsji pilnie skontaktować się z lekarzem?

Krew w moczu lub nasieniu jest po biopsji częsta [1]. Pilnego kontaktu z lekarzem wymagają gorączka lub dreszcze, niemożność oddania moczu i nasilające się krwawienie.

Wnioski końcowe

• Przed biopsją zaleca się rezonans; od kategorii PI-RADS i oceny ryzyka (m.in. gęstości PSA) zależy, czy biopsja jest potrzebna [1, 2, 5].
• Biopsja celowana wykrywa więcej raków istotnych i mniej nieistotnych niż systematyczna, ale nie wszystkie, dlatego uzupełnia się ją dodatkowymi wycinkami [1, 2, 3].
• Biopsja fuzyjna nie okazała się skuteczniejsza od kognitywnej ani wykonywanej w rezonansie [4]; liczą się jakość rezonansu i doświadczenie lekarzy [1].
• Zalecany jest dostęp przez krocze, głównie ze względu na mniejsze ryzyko zakażenia [1, 2].
• Zalecenia polskie i europejskie różnią się głównie postępowaniem przy PI-RADS 3 i tym, jakie wycinki pobierać dodatkowo [1, 2].