Inwazyjne badania prenatalne – kiedy się je wykonuje i czym różnią się metody?

Nieprawidłowy wynik USG, testu złożonego lub NIPT nie przesądza, że płód ma chorobę genetyczną. Może jednak skłonić lekarza do zaproponowania badania, które pozwoli uzyskać bardziej rozstrzygającą odpowiedź. Taki moment bywa trudny, ponieważ obok pytania o zdrowie dziecka pojawia się obawa przed samą procedurą. Zrozumienie różnic między amniopunkcją, biopsją kosmówki i kordocentezą pomaga spokojniej omówić z lekarzem możliwe korzyści, ograniczenia i ryzyko.

Czym są inwazyjne badania prenatalne?

Inwazyjne badania prenatalne to procedury, podczas których lekarz pobiera materiał biologiczny do analizy laboratoryjnej. Może to być płyn owodniowy, fragment kosmówki, czyli tkanki tworzącej część łożyska, albo krew płodu. Pobranie odbywa się pod kontrolą USG, ponieważ wymaga wprowadzenia igły do jamy macicy lub, w przypadku niektórych biopsji kosmówki, pobrania materiału przez szyjkę macicy.

Z uzyskanego materiału laboratorium może przeprowadzić różne analizy: sprawdzić liczbę i budowę chromosomów, poszukać konkretnej zmiany w genie albo odpowiedzieć na inne ściśle określone pytanie diagnostyczne. Zakres badania lekarz dobiera do wskazania i wcześniejszych wyników.

To podstawowa różnica między diagnostyką inwazyjną a badaniami przesiewowymi. USG, test złożony pierwszego trymestru i NIPT oceniają prawdopodobieństwo wybranych nieprawidłowości. Nawet bardzo dokładny test przesiewowy nie jest rozpoznaniem. Badanie materiału pobranego podczas procedury inwazyjnej może dać znacznie bardziej jednoznaczną odpowiedź, ale tylko w zakresie wykonanej analizy. Nie wyklucza wszystkich możliwych chorób ani wad rozwojowych.

Podstawowe różnice między metodami przesiewowymi i diagnostycznymi wyjaśnia również artykuł: Badania prenatalne – czym są i jak wyglądają.

Kiedy lekarz może zaproponować diagnostykę inwazyjną?

Badania prenatalne inwazyjne nie są wykonywane rutynowo w każdej ciąży. Lekarz rozważa je przede wszystkim wtedy, gdy uzyskanie dokładniejszej odpowiedzi może wpłynąć na dalsze prowadzenie ciąży, miejsce i sposób porodu, leczenie prenatalne albo przygotowanie opieki nad dzieckiem po narodzinach.

Najczęstszym powodem jest wynik badania przesiewowego wskazujący na podwyższone ryzyko aberracji chromosomowej. Dotyczy to zarówno testu złożonego, jak i NIPT. Dodatni wynik NIPT nie powinien być podstawą do podejmowania nieodwracalnych decyzji bez potwierdzenia diagnostycznego, ponieważ analiza wolnego DNA płodowego pozostaje badaniem przesiewowym i może dać wynik fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny.

Wskazaniem może być także nieprawidłowość anatomiczna albo marker zauważony w USG. Sam obraz ultrasonograficzny nie zawsze pozwala ustalić przyczynę zmiany. Analiza genetyczna pomaga wtedy sprawdzić, czy stwierdzona cecha wiąże się z aberracją chromosomową lub określoną chorobą genetyczną.

Lekarz może zaproponować diagnostykę również wtedy, gdy w poprzedniej ciąży lub u dziecka rozpoznano nieprawidłowość chromosomową, a także gdy jedno albo oboje rodzice są nosicielami zmiany mogącej powodować chorobę dziedziczną. Znaczenie ma ponadto rodzinne występowanie określonych schorzeń oraz wynik badania genetycznego rodziców.

Wiek pacjentki wpływa na wyjściowe ryzyko niektórych aberracji, ale nie oznacza automatycznie konieczności wykonania procedury inwazyjnej. Decyzja powinna uwzględniać cały obraz kliniczny oraz to, jakiej informacji potrzebuje pacjentka. Po omówieniu możliwości może ona wyrazić zgodę na badanie albo z niego zrezygnować.

Jakie są rodzaje inwazyjnych badań prenatalnych?

Do podstawowych metod należą biopsja kosmówki, amniopunkcja i kordocenteza. Nie są one prostymi zamiennikami. Różnią się rodzajem pobieranego materiału, terminem wykonania, zastosowaniem i profilem ryzyka.

Biopsja kosmówki – wcześniejsze pobranie materiału z łożyska

Biopsja kosmówki, określana także jako CVS, polega na pobraniu niewielkiej próbki tkanki łożyskowej. Materiał zawiera komórki, które zwykle mają taki sam zestaw chromosomów jak płód, dlatego może służyć do diagnostyki aberracji chromosomowych i wybranych chorób monogenowych.

Główną zaletą CVS jest możliwość uzyskania materiału wcześniej niż podczas amniopunkcji. Procedurę najczęściej wykonuje się między 11. tygodniem a 13. tygodniem i 6. dniem ciąży. Nie należy przeprowadzać jej przed ukończeniem 10. tygodnia. W niektórych sytuacjach lekarz może rozważyć biopsję także w 14. tygodniu, po omówieniu jej zalet i ograniczeń.

Próbkę pobiera się przez powłoki brzuszne albo przez szyjkę macicy. O wyborze drogi decydują między innymi położenie łożyska, anatomia pacjentki i doświadczenie operatora. Cały zabieg odbywa się pod kontrolą USG.

Wynik CVS wymaga interpretacji ze świadomością, że badany materiał pochodzi z łożyska. Niekiedy nieprawidłowa linia komórkowa występuje tylko w jego obrębie, podczas gdy komórki płodu mają prawidłowy zestaw chromosomów. Jest to mozaicyzm ograniczony do łożyska. Przy takim wyniku lekarz może zalecić dalszą diagnostykę, najczęściej amniopunkcję, aby ocenić materiał pochodzący z innego źródła.

Amniopunkcja – pobranie płynu owodniowego

Amniopunkcja polega na pobraniu płynu owodniowego przez powłoki brzuszne. Znajdują się w nim komórki pochodzenia płodowego, które można wykorzystać do badań cytogenetycznych i molekularnych. Procedurę wykonuje się od ukończonego 15. tygodnia ciąży. Wcześniejsze pobranie wiąże się z większym ryzykiem powikłań i nie jest zalecane.

Przed nakłuciem lekarz ocenia w USG położenie płodu, łożyska oraz ilość płynu. Następnie wybiera miejsce pozwalające pobrać próbkę przy możliwie najmniejszym ryzyku. Po zakończeniu ponownie kontroluje czynność serca płodu.

Amniopunkcja jest najczęściej stosowaną metodą inwazyjnej diagnostyki prenatalnej, ale sama nazwa procedury nie określa zakresu wyniku. Z płynu owodniowego można wykonać szybki test dotyczący najczęstszych aneuploidii, klasyczny kariotyp, mikromacierz chromosomową, badanie konkretnego genu lub diagnostykę wybranego zakażenia. Odpowiedni test zależy od wskazania.

Szczegółowy przebieg procedury opisuje artykuł amniopunkcja – co to jest i na czym polega to badanie.

Kordocenteza – pobranie krwi płodu

Kordocenteza polega na nakłuciu naczynia pępowinowego pod kontrolą USG i pobraniu próbki krwi płodu. Wykonuje się ją po ukończeniu 18. tygodnia ciąży. Jest procedurą bardziej wymagającą technicznie i obciążoną większym ryzykiem niż amniopunkcja czy biopsja kosmówki, dlatego nie stanowi rutynowej metody potwierdzania wyniku NIPT.

Jej obecne zastosowania są węższe. Kordocentezę można rozważyć między innymi przy potrzebie oceny parametrów hematologicznych płodu, podejrzeniu ciężkiej niedokrwistości lub konieczności wyjaśnienia wybranych niejednoznacznych wyników uzyskanych wcześniej. Dostęp do naczynia pępowinowego może służyć także leczeniu, na przykład przetoczeniu krwi płodowi, ale są to procedury wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach medycyny matczyno-płodowej.

Jak lekarz wybiera odpowiednie prenatalne badanie inwazyjne?

Wybór nie sprowadza się do wskazania badania, które jest „najdokładniejsze”. Najpierw trzeba określić pytanie diagnostyczne. Jeśli rodzice są nosicielami znanej zmiany w konkretnym genie, laboratorium szuka właśnie tej zmiany. Gdy USG pokazuje wadę rozwojową, zakres analizy może być szerszy. Z kolei przy nieprawidłowym przesiewie w kierunku częstej trisomii pierwszym celem jest potwierdzenie albo wykluczenie tej konkretnej aberracji.

Znaczenie ma tydzień ciąży. Biopsja kosmówki pozwala pobrać materiał najwcześniej, ale ponieważ pochodzi on z łożyska, nie każdy wynik będzie ostateczny. Amniopunkcja jest dostępna później i umożliwia analizę komórek obecnych w płynie owodniowym. Kordocentezę rezerwuje się dla problemów, których nie można właściwie rozstrzygnąć mniej obciążającą metodą albo które wymagają oceny krwi płodu.

Lekarz uwzględnia też położenie łożyska, liczbę płodów, budowę macicy, aktualne krwawienie, przyjmowane leki i choroby pacjentki. W ciąży mnogiej przed pobraniem trzeba dokładnie ustalić kosmówkowość, owodniowość i przyporządkowanie próbek do poszczególnych płodów.

Istotny jest także czas potrzebny na uzyskanie informacji. Wcześniejszy wynik może ułatwić zaplanowanie opieki, ale nie powinien być celem samym w sobie. Najlepsza metoda to ta, która przy akceptowalnym ryzyku dostarcza materiału odpowiedniego do analizy odpowiadającej na konkretne pytanie kliniczne.

Co można sprawdzić w pobranym materiale?

Zakres diagnostyki zależy przede wszystkim od rodzaju analizy laboratoryjnej, a nie od samego wkłucia. Szybkie testy pozwalają ocenić liczbę wybranych chromosomów, najczęściej 13, 18, 21 oraz chromosomów płci. Dają odpowiedź szybciej niż pełny kariotyp, lecz nie obejmują wszystkich możliwych aberracji.

Kariotyp pokazuje liczbę i budowę chromosomów na poziomie zmian widocznych w badaniu cytogenetycznym. Może wykryć między innymi trisomie, monosomie oraz większe przemieszczenia fragmentów chromosomów. Nie rozpoznaje jednak wszystkich drobnych ubytków i powieleń materiału genetycznego.

Mikromacierz chromosomowa ma większą rozdzielczość i może ujawnić mniejsze delecje lub duplikacje. Bywa szczególnie przydatna, gdy USG wykazało wadę rozwojową, a podstawowa ocena chromosomów nie przyniosła odpowiedzi. Jej wynikiem może być jednak również wariant o niepewnym znaczeniu, którego wpływu na zdrowie nie da się jednoznacznie określić.

Jeżeli w rodzinie występuje konkretna choroba monogenowa albo u rodziców potwierdzono nosicielstwo określonej zmiany, laboratorium może wykonać badanie celowane. W wybranych, złożonych przypadkach rozważa się szersze sekwencjonowanie, ale nie jest ono rutynową częścią każdej amniopunkcji czy biopsji kosmówki.

Różnice między oceną ryzyka a rozpoznaniem oraz ograniczenia poszczególnych metod rozwija materiał co wykrywają badania prenatalne.

Prawidłowy wynik oznacza, że w zakresie wykonanej analizy nie stwierdzono poszukiwanej nieprawidłowości. Nie jest równoznaczny z gwarancją zdrowia dziecka. Część wad ma przyczyny inne niż genetyczne, niektóre zmiany są poza zakresem zastosowanej metody, a pewne problemy ujawniają się dopiero w późniejszym okresie ciąży lub po narodzinach.

Jak wygląda badanie? Czy trzeba się do niego przygotować?

Przed procedurą lekarz analizuje dokumentację ciąży, wcześniejsze wyniki oraz wskazanie do pobrania. Pacjentka powinna otrzymać informację o celu badania, dostępnych alternatywach, możliwych wynikach i ryzyku. Dopiero po tej rozmowie podejmuje decyzję i podpisuje świadomą zgodę.

Ważne są aktualne informacje o grupie krwi i czynniku RhD, stosowanych lekach, zaburzeniach krzepnięcia, zakażeniach oraz alergiach. Pacjentka nie powinna samodzielnie odstawiać leków przeciwkrzepliwych ani innych preparatów. Sposób postępowania ustala lekarz kierujący lub ośrodek wykonujący zabieg. U pacjentek RhD-ujemnych, które nie mają przeciwciał odpornościowych, po procedurze może być wskazane podanie immunoglobuliny anty-D zgodnie z obowiązującym protokołem.

Nie istnieje jedna instrukcja przygotowania właściwa dla wszystkich badań i terminów ciąży. Pełny pęcherz może być potrzebny w określonej sytuacji, ale nie jest uniwersalnym warunkiem amniopunkcji. Podobnie pozostawanie na czczo ma znaczenie tylko wtedy, gdy placówka wyraźnie o to poprosi. Najbezpieczniej stosować się do zaleceń ośrodka, w którym odbędzie się procedura.

W dniu badania lekarz wykonuje USG, aby ocenić czynność serca płodu, położenie łożyska, ilość płynu i możliwą drogę pobrania. Przy dostępie przezbrzusznym dokładnie dezynfekuje skórę i prowadzi igłę w obrazie ultrasonograficznym. Przebieg biopsji wykonywanej przez szyjkę macicy również monitoruje za pomocą USG. Znieczulenie miejscowe stosuje się zależnie od rodzaju zabiegu i praktyki ośrodka. Po pobraniu materiału lekarz ponownie sprawdza stan płodu i przekazuje zalecenia na najbliższe godziny lub dni.

Jakie jest ryzyko inwazyjnych badań prenatalnych?

Najwięcej obaw dotyczy utraty ciąży. Przy ocenie tego ryzyka trzeba oddzielić naturalne ryzyko wynikające z wieku ciąży i jej stanu od dodatkowego ryzyka związanego z procedurą. Ciąże kierowane do diagnostyki inwazyjnej częściej są obciążone nieprawidłowym wynikiem USG lub innym problemem, który sam może wpływać na rokowanie.

W przypadku amniopunkcji i biopsji kosmówki wykonywanych przez doświadczonego operatora dodatkowe ryzyko poronienia ocenia się obecnie jako prawdopodobnie niższe niż 0,5%. Oznacza to mniej niż pięć dodatkowych strat ciąży na tysiąc procedur, ale nie pozwala przewidzieć wyniku u konkretnej pacjentki. W ciąży bliźniaczej dodatkowe ryzyko po amniopunkcji lub CVS szacuje się na około 1%.

Kordocenteza ma inny profil bezpieczeństwa. W dostępnych danych ryzyko utraty ciąży po pobraniu krwi płodu wynosi około 1–2%. Liczby tej nie można bezpośrednio porównywać z ryzykiem amniopunkcji, ponieważ kordocentezę częściej wykonuje się w ciążach już obciążonych poważną chorobą płodu, niedokrwistością, obrzękiem lub zaburzeniem wzrastania.

Do innych możliwych powikłań należą:

• krwawienie,
• odpływanie płynu owodniowego,
• zakażenie wewnątrzmaciczne,
• przejściowe zaburzenia czynności serca płodu.

Zdarza się też, że pobrany materiał jest niewystarczający albo wynik wymaga powtórzenia lub zastosowania innej metody. Częstość tych zdarzeń zależy od procedury, sytuacji klinicznej i doświadczenia zespołu.

Nie ma badania inwazyjnego całkowicie pozbawionego ryzyka. Nie oznacza to jednak, że należy z niego rezygnować zawsze, gdy wynik przesiewu jest nieprawidłowy. Decyzja polega na zestawieniu niewielkiego, lecz realnego ryzyka zabiegu z wartością informacji, którą może przynieść wynik.

Co dzieje się po badaniu i kiedy będzie wynik?

Po pobraniu może wystąpić niewielka tkliwość w miejscu wkłucia, uczucie napięcia podbrzusza lub łagodne skurcze. Zakres odpoczynku zależy od rodzaju procedury, przebiegu zabiegu i zaleceń ośrodka. Nie każda pacjentka wymaga leżenia przez określoną liczbę godzin czy dni. Zwykle zaleca się czasowe ograniczenie większego wysiłku, ale szczegóły powinien przekazać lekarz.

Pilnego kontaktu z ośrodkiem lub zgłoszenia się do pomocy medycznej wymagają gorączka, nasilający się lub silny ból brzucha, obfite krwawienie, odpływanie przejrzystego płynu z dróg rodnych albo wyraźne pogorszenie samopoczucia. W późniejszej ciąży znaczenie może mieć również niepokojąca zmiana aktywności płodu. Nie należy czekać do planowej kontroli, jeśli pojawia się któryś z tych objawów.

Czas oczekiwania na wynik zależy od analizy. Szybki test ukierunkowany na najczęstsze aneuploidie może być dostępny po kilku dniach. Kariotyp, mikromacierz lub badanie molekularne mogą wymagać od kilkunastu dni do kilku tygodni, zwłaszcza gdy konieczna jest hodowla komórek albo dodatkowa interpretacja.

Wynik powinien zostać omówiony przez lekarza lub genetyka w kontekście wskazania, obrazu USG i historii rodzinnej. Niektóre raporty są jednoznaczne, inne wskazują mozaicyzm albo wariant o niepewnym znaczeniu. W takiej sytuacji potrzebne może być badanie rodziców, ponowna analiza materiału lub kontrola w wyspecjalizowanym ośrodku. Sama nazwa wykrytej zmiany nie zawsze mówi, jak ciężki będzie jej wpływ na zdrowie dziecka.

Czy inwazyjne badanie prenatalne jest obowiązkowe? Czy można wykonać je na NFZ?

Inwazyjne badanie prenatalne nie jest obowiązkowe. Pacjentka ma prawo uzyskać informacje o celu procedury, ryzyku, możliwych wynikach i alternatywach, a następnie wyrazić zgodę albo odmówić. Decyzja powinna uwzględniać również to, w jaki sposób uzyskana informacja może zostać wykorzystana w dalszej opiece nad ciążą i dzieckiem.

Program Badań Prenatalnych finansowany przez NFZ jest dostępny dla wszystkich kobiet w ciąży niezależnie od wieku, ale poszczególne jego etapy mają określone terminy i wymagają skierowania. Powszechny dostęp do badań przesiewowych nie oznacza automatycznej kwalifikacji do procedury inwazyjnej.

Do poradnictwa genetycznego i pobrania materiału mogą kwalifikować między innymi nieprawidłowy wynik USG lub badań biochemicznych, aberracja chromosomowa w poprzedniej ciąży, zmiana chromosomowa u jednego z rodziców albo istotnie podwyższone ryzyko choroby dziedzicznej. Skierowanie powinno zawierać opis wskazania i wyniki wcześniejszych badań. Jeśli potrzebnej procedury nie wykonuje placówka prowadząca wcześniejszy etap programu, pacjentka może zostać skierowana do właściwego ośrodka specjalistycznego.

Rozmowa ze specjalistą pomaga wybrać właściwy następny krok

W GlivClinic można wykonać badania prenatalne w Gliwicach, a oferta placówki w Gliwicach obejmuje również amniopunkcję. Konsultacje i badania prenatalne w Katowicach pozwalają ocenić rozwój płodu oraz omówić wskazania do dalszej diagnostyki.

Wynik wskazujący na podwyższone ryzyko wymaga spokojnej interpretacji, a nie automatycznego założenia, że płód ma określoną chorobę. Podczas konsultacji lekarz może ocenić wcześniejsze badania, ustalić, czy diagnostyka inwazyjna wniesie istotną informację, i dobrać metodę odpowiednią do tygodnia ciąży oraz pytania klinicznego.

Źródła:

• RCOG – Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling
• ISUOG – Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis
• Pacjent.gov.pl – Program badań prenatalnych
• ACOG – Current Guidance on Non-Invasive Prenatal Testing