Laserowe usuwanie żylaków odbytu (LHP, HeLP, metoda hybrydowa) - skuteczność i przebieg zabiegu oraz wytyczne pozabiegowe

Wprowadzenie i skala problemu

Hemoroidy (guzki krwawnicze) ma każdy z nas – to naturalne struktury, które pomagają uszczelniać odbyt. Choroba hemoroidalna (potocznie nazywana po prostu „hemoroidami”) zaczyna się, gdy guzki te ulegają przeciążeniu i powiększeniu. Przyczyną jest najczęściej wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, spowodowany zaparciami, siedzącym trybem życia, ciążą czy otyłością. Osłabiona tkanka sprawia, że guzki zaczynają wypadać, krwawić i boleć. Szacuje się, że dolegliwości te odczuwa nawet co czwarta osoba w Polsce po 30. roku życia [1]. Krwawienie i tak trzeba zbadać: podobne objawy bywają też przy poważniejszych chorobach, np. raku odbytu lub jelita grubego, które częściej wykrywa się u osób starszych [2]. Przez lata zaawansowane hemoroidy leczono bolesnym wycinaniem tkanek. Coraz częściej zastępują je techniki małoinwazyjne (bez dużego cięcia): laserowa hemoroidoplastyka (LHP) oraz laserowa koagulacja naczyń hemoroidalnych (HeLP) – skuteczne i mniej bolesne niż klasyczne operacje.

Skala Golighera: jak proktolog ocenia stadia żylaków odbytu?

Zaawansowanie choroby hemoroidalnej opisuje się czterostopniową skalą Golighera (od nazwiska brytyjskiego chirurga Johna C. Golighera). Proktolog – lekarz zajmujący się chorobami odbytu i odbytnicy – ocenia stopień na podstawie rozmowy z pacjentem, badania okolicy odbytu oraz wziernikowania kanału odbytniczego (anoskopii). Patrzy m.in. jak zachowują się guzki przy parciu.

Przy stopniu II guzki wypadają na zewnątrz podczas wypróżniania, ale po ustąpieniu parcia same wracają do środka. Przy stopniu III tkanki są już mniej elastyczne: wypadnięte guzki nie wracają same i pacjent musi je ręcznie wepchnąć. Stopień IV to stadium najbardziej zaawansowane – duże guzki pozostają na zewnątrz na stałe (często z obrzękiem lub stanem zapalnym). Ręczne odprowadzenie bywa wtedy niemożliwe albo kończy się natychmiastowym ponownym wypadnięciem.

Jak działają zabiegi laserowe?

Laser nie wycina guzka skalpelem. Podgrzewa tkankę od środka, zamyka naczynia i obkurcza guzek. Najczęściej używa się fal o długości 1470 nm (nanometrów): trafiają głównie w naczynia i mniej uszkadzają sąsiednie mięśnie zwieracze – mięśnie zamykające odbyt [3].

Przebieg laserowej hemoroidoplastyki (LHP)

LHP trwa zwykle 15-30 minut. To jedna z częściej wybieranych technik laserowych.

• Brak dużych cięć: Lekarz wykonuje jedynie mikroskopijne nacięcie na skórze (3-4 mm).
• Wprowadzenie lasera: Przez ten otwór wprowadza się giętki światłowód prosto do wnętrza guzka.
• Obkurczanie: Uruchomiony laser zamyka naczynia odżywiające guzek. Guzek od razu się kurczy.
• Gojenie: W miejscu działania lasera tworzy się wewnętrzna blizna, która jak „biologiczny klej” przytwierdza opadającą błonę śluzową (wewnętrzną wyściółkę) na właściwe miejsce.

Laserowa koagulacja naczyń hemoroidalnych (HeLP)

To alternatywa dla wcześniejszych stadiów choroby (stopień II i wczesny III), w których dominują krwawienia. Zamiast nakłuwać skórę, lekarz używa sondy USG z efektem Dopplera (pokazuje przepływ krwi), aby znaleźć tętnice zasilające guzki, a potem zamyka je światłem lasera przez błonę śluzową. Guzki obkurczają się samoistnie z czasem [4].

Dla kogo laser? Wskazania i przeciwwskazania

Według międzynarodowych wytycznych laser sprawdza się najlepiej u wybranych pacjentów – nie u każdego w równym stopniu.

Najlepsze wskazania

• II stopień zaawansowania: Guzki wypadają podczas wypróżniania, ale cofają się same.
• III stopień zaawansowania: Guzki wypadają, ale trzeba je odprowadzać ręcznie.

Podejście do IV stopnia (najcięższego)

Przy guzkach, które na stałe pozostają na zewnątrz, sam laser często nie wystarcza. Eksperci zalecają łączenie lasera z tzw. mukopeksją – chirurgicznym podwieszeniem i podszyciem opadających tkanek nićmi.

Kiedy nie stosować lasera?

• Aktywne stany zapalne, ropnie i przetoki (nieprawidłowe połączenia między kanałem odbytu a skórą) w okolicy odbytu.
• Podejrzenie lub potwierdzenie zmian nowotworowych.
• Zewnętrzne fałdy skórne: Laser nie służy do „wypalania” zewnętrznych narośli skórnych – grozi to powstaniem przetoki i silnym bólem. Takie zmiany usuwa się tradycyjnie skalpelem [5].

Porównanie: Laser a tradycyjne metody

Klasyczna operacja cięcia (metoda Milligana-Morgana)

Guzki wycina się wraz ze śluzówką, a rany zostawia otwarte. Ból po takiej operacji bywa silny. W badaniach pacjenci oceniali go w skali od 0 do 10 (wizualna skala analogowa, VAS): po klasycznym cięciu dolegliwości były większe i trwały dłużej niż po laserze [6]. Do pracy wraca się często dopiero po kilku tygodniach; po laserze – nierzadko po kilku dniach.

Opaskowanie (gumkowanie – metoda Barrona)

Popularne zakładanie gumek odcina dopływ krwi do guzka, który po kilku dniach obumiera i odpada. Częsty skutek uboczny to uczucie ciągłego parcia na stolec. Gdy gumka odpada, może też dojść do nagłego, silnego krwawienia. Przy laserze naczynie zamyka się od razu, w trakcie jednej wizyty [7].

Mechaniczna hemoroidopeksja – podszycie zszywkami (metoda Longo)

Zabieg polega na wycięciu i zszyciu tkanek specjalnym narzędziem (zszywaczem chirurgicznym). Ból bywa mniejszy niż po klasycznym wycięciu, ale metoda niesie ryzyko rzadkich, groźnych powikłań – np. uszkodzenia ściany jelita i sepsy (ciężkiego, uogólnionego zakażenia) [8]. Przy laserze takich powikłań praktycznie się nie obserwuje w tej skali.

Trwałość efektów na przestrzeni lat

W pierwszym roku po LHP wyniki bywają dobre. Przeglądy łączące wiele badań (metaanalizy) pokazują, że odsetek osób bez dolegliwości jest wtedy wysoki i zbliżony do wyników klasycznych, bardziej bolesnych operacji [9]. Co pokazują obserwacje dłuższe niż 5 lat? U osób ze stopniem III i IV leczonych samym laserem nawrót dotyczył ok. 34% badanych [10]. Stąd popularność metody hybrydowej: laser plus mechaniczne podszycie opadającej błony śluzowej (mukopeksja). W takich seriach ryzyko nawrotu w długim okresie spadło do ok. 5,8% [11]. Trwały efekt zależy od dobrania metody do konkretnego stanu pacjenta.

Ważne zasady po operacji: opieka, higiena i dieta

Po wyjściu z kliniki liczy się codzienny rytm: leki, dieta i higiena.

Środki przeciwbólowe

Wytyczne zalecają leki przeciwzapalne i paracetamol w stałych dawkach od razu po zabiegu – zanim ból się nasili. Silnych leków opioidowych (np. pochodnych morfiny) lepiej unikać: powodują zaparcia i mogą zepsuć efekt zabiegu [12].

Dieta i toaleta – klucz do wygojenia

• Odpowiedni stolec: nie może być twardy jak kamień (rani ranę) ani wodnisty (mocniej drażni błonę śluzową).
• Dieta: dużo błonnika (warzywa, nasiona) i 1,5-2 litry wody dziennie. Pomocne bywają też delikatne syropy wiążące wodę (np. laktuloza) [13].
• Papier toaletowy: przez około 6 tygodni okolicę odbytu myje się letnią wodą (prysznic, bidet) albo jałowymi gazikami / nawilżanymi, sterylnymi chusteczkami [13].

Wstyd, psychika i poprawa jakości życia

Choroby odbytu i odbytnicy często wiążą się ze wstydem. Strach przed silnym bólem i wizją „worka stomijnego” (stomii) powstrzymuje wiele osób przed wizytą u lekarza. Skutkiem bywa przewlekły stres, unikanie kontaktów towarzyskich, a czasem ukryta depresja [14]. Metody laserowe bez dużego cięcia zmieniają też tę stronę choroby: krótki zabieg, powrót do domu tego samego dnia i mniejszy ból obniżają lęk. Dla wielu osób poprawa widać szybko: mniej bólu i mniej wstydu w codziennym życiu.

Laserowe usuwanie żylaków odbytu – podsumowanie

Laser – zwłaszcza LHP – zastąpił wiele krwawych wycięć krótkim pobytem w klinice i szybszym powrotem do codziennych zajęć. Przy najwyższych stopniach choroby łączy się go często z podszyciem mechanicznym, gdy zależy nam na efekcie na lata. Mniejszy ból i dobre bezpieczeństwo tłumaczą popularność tej opcji w proktologii. Wybór metody zawsze ustala się indywidualnie z lekarzem.