Kolonoskopia po usunięciu polipów: kiedy wracać na badanie kontrolne - światowy przegląd zaleceń

Wprowadzenie

Po kolonoskopii, podczas której usunięto polipy, pacjenci najczęściej pytają nie o sam przebieg zabiegu, lecz o termin następnego badania. Zbyt wczesne powtórzenie badania naraża pacjenta na niepotrzebne ryzyko i obciąża go koniecznością ponownego przygotowania jelita, a system opieki (gdy badanie jest refundowane) – kolejkami. Natomiast odłożone w czasie może opóźnić wykrycie nowych zmian. Dlatego duże towarzystwa medyczne publikują zasady, kiedy ponownie wykonywać badanie.

Poniżej porównujemy trzy dokumenty z różnych części świata: europejskie wytyczne z 2020 roku [1], amerykański konsensus z 2020 roku [2] oraz konsensus Azji i Pacyfiku z 2022 roku [3]. Nie opisujemy tu sposobu usuwania polipów. Chodzi o jedno pytanie: kiedy wracać na badanie kontrolne.

Wyjaśnienie pojęć zawartych w opracowaniu

Kolonoskopia to badanie endoskopowe jelita grubego. Lekarz ogląda błonę śluzową i w razie potrzeby usuwa polipy lub pobiera wycinki.

Polip to uwypuklenie błony śluzowej. Najważniejsze w praktyce są gruczolaki (zmiany, z których część może przekształcić się w raka) oraz część zmian ząbkowanych – zwłaszcza płaskie zmiany ząbkowane, które bywają trudniejsze do zauważenia i też mogą prowadzić do raka.

Badanie kontrolne (w wytycznych bywa nazywane także nadzorem endoskopowym) to zaplanowana kolejna kolonoskopia po usunięciu polipów. Celem jest wczesne wykrycie nowych lub nawracających zmian, a nie badanie bez medycznych wskazań, wykonywane rutynowo bez wyraźnej potrzeby.

Zmiany niskiego ryzyka to zwykle jedna lub kilka małych zmian gruczolakowych bez cech ostrzegawczych. Zmiany wymagające wcześniejszej kontroli to m.in. większe polipy (od około 10 mm), liczne gruczolaki, cechy bardziej zaawansowanej budowy w badaniu mikroskopowym albo wybrane zmiany ząbkowane – szczegóły różnią się między dokumentami, ale zasada jest podobna.

Dysplazja to termin używany w opisie badania histopatologicznego, określający stopień, w jakim komórki odbiegają od normy. Dysplazja niskiego stopnia zwykle wiąże się z niższym ryzykiem nowotworzenia; dysplazja wysokiego stopnia częściej skraca odstęp do kolejnej kolonoskopii.

Kompletna, dobrej jakości kolonoskopia oznacza, że oceniono całe jelito grube przy wystarczającym przygotowaniu i że polipy usunięto w całości. Od tego zależy, czy wyznaczone odstępy można w ogóle zastosować [1, 2].

Omówienie analizowanych publikacji

Hassan i wsp. 2020 – wytyczne europejskie po usunięciu polipów

Aktualizacja wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ESGE) dotyczy pacjentów, u których usunięto całkowicie jeden lub więcej polipów podczas kompletnej kolonoskopii [1].

Przy całkowitym usunięciu od 1 do 4 gruczolaków mniejszych niż 10 mm z dysplazją niskiego stopnia (niezależnie od budowy kosmkowej) albo dowolnej zmiany ząbkowanej mniejszej niż 10 mm bez dysplazji dokument nie zaleca osobnych badań kontrolnych. Pacjent wraca do standardowych badań przesiewowych. Jeśli nie jest objęty zorganizowanym programem takich badań, proponuje się ponowną kolonoskopię po 10 latach [1].

Badanie kontrolne po 3 latach zaleca się po całkowitym usunięciu przynajmniej jednego gruczolaka o wielkości 10 mm lub większej, gruczolaka z dysplazją wysokiego stopnia, co najmniej pięciu gruczolaków albo zmiany ząbkowanej o wielkości 10 mm lub większej bądź z dysplazją [1].

Po resekcji fragmentarycznej dużego polipa (od 20 mm), czyli usunięciu go w częściach, zaleca się wczesne powtórzenie badania po 3-6 miesiącach, a potem pierwszą kontrolę po kolejnych 12 miesiącach. Jeśli na pierwszej kontroli nie ma już zmian wymagających wcześniejszego powrotu, kolejną kontrolę proponuje się po 5 latach, a następnie można wrócić do badań przesiewowych [1].

Gupta i wsp. 2020 – konsensus amerykański

Kilka amerykańskich towarzystw gastroenterologicznych wspólnie opisało, jaki odstęp proponować po prawidłowej kolonoskopii i po usunięciu polipów – przy założeniu, że pierwsze badanie było dobrej jakości [2].

Po prawidłowej kolonoskopii – bez gruczolaka, bez istotnych zmian ząbkowanych i bez raka – zaleca się ponowne badanie przesiewowe po 10 latach [2].

Po 1-2 gruczolakach cewkowych mniejszych niż 10 mm proponuje się odstęp 7-10 lat. Po 3-4 takich małych gruczolakach – 3-5 lat. Po 5-10 małych gruczolakach cewkowych, po gruczolaku od 10 mm, po gruczolaku z budową kosmkową lub z dysplazją wysokiego stopnia – zwykle 3 lata. Przy ponad 10 gruczolakach w jednym badaniu proponuje się kontrolę już po roku. Po resekcji fragmentarycznej dużego polipa (od 20 mm), czyli usunięciu go w częściach, proponuje się kontrolę po około 6 miesiącach [2].

Amerykański dokument dokładniej rozdziela małe gruczolaki na kilka przedziałów lat. Europejski częściej łączy sytuacje niskiego ryzyka w jeden schemat: powrót do badań przesiewowych albo kolonoskopia po 10 latach [1, 2].

Sung i wsp. 2022 – konsensus Azji i Pacyfiku

Konsensus grupy ekspertów z Azji i Pacyfiku obejmuje zarówno badania przesiewowe, jak i kontrole po usunięciu polipów. W tym regionie rak jelita grubego występuje najczęściej na świecie, a jednocześnie często brakuje możliwości, by masowo wykonywać kolonoskopie [3].

Po usunięciu gruczolaków wyższego ryzyka konsensus zaleca kolonoskopię kontrolną po 3 latach. Przy mniej niż trzech zmianach niskiego ryzyka proponuje się takie same odstępy jak u osób bez szczególnych czynników ryzyka – kolonoskopię albo immunochemiczny test na krew utajoną w kale – a nie zbyt częste powtarzanie kolonoskopii [3].

Dokument podkreśla też znaczenie płaskich zmian ząbkowanych: w Azji przez lata rozpoznawano je rzadziej, częściowo z powodu mniejszej świadomości. Dlatego osobno omawia, jak je uwzględniać w planowaniu kontroli i jakości badań przesiewowych [3].

Tabela porównawcza

Analiza porównawcza

Jedna zasada, różne szczegóły

Wszystkie trzy dokumenty dzielą pacjentów według wyniku pierwszej kolonoskopii, a nie według samego wieku. Im większa, liczniejsza lub bardziej zaawansowana zmiana, tym krótszy odstęp do kolejnego badania [1-3]. Różnice dotyczą głównie tego, czy po jednej-dwóch małych zmianach pacjent wraca od razu do badań przesiewowych (zalecenia europejskie), czy planuje się odstęp 7-10 lat (zalecenia amerykańskie), oraz jak w Azji łączyć kolonoskopię z testami kałowymi, gdy nie da się wykonać badania u wszystkich [1-3].

Jakość pierwszego badania decyduje o odstępie

Zarówno zalecenia europejskie, jak i amerykańskie zastrzegają: proponowane odstępy mają sens dopiero po kompletnym badaniu z dobrym przygotowaniem i po całkowitym usunięciu zmian [1, 2]. Konsensus Azji i Pacyfiku ostrzega, że słaba jakość pierwszej kolonoskopii zwiększa ryzyko raka wykrytego między zaplanowanymi badaniami [3]. Dla pacjenta oznacza to proste pytanie do lekarza: czy badanie było kompletne i czy polipy usunięto w całości?

Nie każdy polip ząbkowany jest nieszkodliwy

Zalecenia europejskie i amerykańskie uwzględniają wielkość zmiany ząbkowanej i obecność dysplazji przy ustalaniu odstępu [1, 2]. Konsensus ekspertów z regionu Azji i Pacyfiku dodatkowo podkreśla, że te zmiany przez lata bywały przeoczane i że warto je uwzględniać przy badaniach przesiewowych [3]. Polip hiperplastyczny (zwykle łagodny) w odbytnicy lub esicy to nie to samo, co płaska zmiana ząbkowana w prawej połowie jelita – wynik badania mikroskopowego ma znaczenie.

Badania przesiewowe i kontrole po polipach to nie to samo

Po prawidłowej kolonoskopii lub po zmianach niskiego ryzyka pacjent często wraca do zwykłego rytmu badań przesiewowych (według zaleceń amerykańskich – zwykle po 10 latach; według europejskich – do programu przesiewowego albo na badanie po 10 latach) [1, 2]. W regionie Azji i Pacyfiku masowe badania przesiewowe często opierają się na immunochemicznym teście kałowym, a kolonoskopię wykonuje się głównie u osób z dodatnim wynikiem lub wyższym ryzykiem [3]. Dlatego w tym regionie tak starannie unika się zbędnych kolonoskopii kontrolnych po małych zmianach.

Zastosowanie praktyczne dla pacjenta

Co jest dobrze udokumentowane?

1. Nie każdy polip oznacza szybką kontrolę. Po kilku małych zmianach niskiego ryzyka kolejne badanie często planuje się dopiero po wielu latach albo pacjent wraca do standardowych badań przesiewowych [1-3].
2. Większe, liczniejsze lub bardziej zaawansowane zmiany zwykle skracają odstęp do kolejnego badania. Zazwyczaj zalecany odstęp wynosi około trzech lat [1-3].
3. Po resekcji fragmentarycznej bardzo dużego polipa potrzebna jest wcześniejsza kontrola miejsca usunięcia. W wytycznych europejskich i amerykańskich zalecany odstęp czasowy wynosi zazwyczaj kilka miesięcy, a nie lat [1, 2].
4. Zalecany odstęp obowiązuje przy dobrej jakości pierwszego badania. Niekompletne przygotowanie lub niepewne usunięcie zmiany mogą zmienić plan [1-3].
5. Dokumenty z Europy, Stanów Zjednoczonych oraz Azji i Pacyfiku różnią się szczegółami, ale zgadzają się w najważniejszej sprawie: im bardziej niepokojący wynik, tym wcześniejsza kontrola [1-3].

Pytania warte rozmowy z lekarzem

• Ile polipów usunięto, jak były duże i jaki był wynik badania mikroskopowego?
• Czy kolonoskopia była kompletna i czy przygotowanie jelita było wystarczające?
• Czy usunięcie było w całości, czy była to resekcja fragmentaryczna (w częściach) – i czy potrzebna jest wczesna kontrola miejsca usunięcia?
• Jakie zalecenia czasowe wynikają z opisu badania?
• Czy po zmianach niskiego ryzyka wracam do badań przesiewowych (np. test kałowy), czy mam zaplanowaną kolejną kolonoskopię?

Czego te trzy źródła nie rozstrzygają?

Zawarte w nich wytyczne nie zastępują indywidualnej analizy wyniku histopatologicznego ani bezpośredniej decyzji lekarza prowadzącego. Nie obejmują w pełni zespołów dziedzicznych, nieswoistych zapaleń jelit ani osobistej historii raka jelita – te sytuacje mają osobne zasady. Opracowanie pomaga przygotować rozmowę o terminie kontroli. Nie podaje gotowego terminu dla każdego.

Warto wiedzieć

• Gruczolak cewkowy mały – zwykle zmiana mniejsza niż 10 mm o budowie cewkowej; przy jednej-dwóch takich zmianach odstęp do kolejnego badania bywa długi [1, 2].
• Dysplazja wysokiego stopnia – bardziej zaawansowana zmiana w badaniu mikroskopowym; zwykle skraca odstęp do kontroli [1, 2].
• Płaska zmiana ząbkowana – rodzaj polipa ząbkowanego; wielkość i obecność dysplazji wpływają na termin kolejnego badania; w Azji długo bywała przeoczana [1-3].
• Immunochemiczny test na krew utajoną w kale – częste narzędzie badań przesiewowych w Azji i Pacyfiku; po zmianach niskiego ryzyka bywa też elementem dalszej opieki zamiast częstych kolonoskopii [3].
• Resekcja fragmentaryczna – usunięcie dużego polipa w częściach; wtedy potrzebna jest wcześniejsza kontrola, czy nie pozostał fragment zmiany [1, 2].

Wnioski końcowe

Z trzech uznanych dokumentów wynika to samo: termin kolejnej kolonoskopii po polipach zależy od wyniku pierwszego badania, a nie od samego faktu, że znaleziono polipa.

• Wytyczne europejskie jasno oddzielają sytuacje, w których wystarczy powrót do badań przesiewowych, od tych, w których kontrola po około trzech latach jest uzasadniona [1].
• Konsensus amerykański doprecyzowuje przedziały lat także dla małych gruczolaków i po prawidłowej kolonoskopii [2].
• Konsensus Azji i Pacyfiku stosuje te same zasady w dużym regionie: kontrole po zmianach wyższego ryzyka, ostrożność wobec zbędnych badań po zmianach niskiego ryzyka oraz większa uwaga na zmiany ząbkowane [3].

Przed wpisaniem daty do kalendarza warto zapytać lekarza o trzy rzeczy: co dokładnie usunięto, czy badanie było kompletne i jaki odstęp czasowy wynika z medycznych faktów, a nie z subiektywnych obaw.