Helicobacter pylori a żołądek: kiedy zbadać, jak leczyć i co łączy infekcję z ryzykiem nowotworu

Wprowadzenie

Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) jest jedną z najczęstszych przewlekłych infekcji u człowieka. Bakteria potrafi przetrwać w kwaśnym środowisku żołądka przez lata – czasem przez całe życie, jeśli nie zostanie usunięta leczeniem [1].

Pacjent zwykle trafia na ten temat z powodu nieswoistych dolegliwości – bólu lub pieczenia w górnej części brzucha (nadbrzuszu), uczucia pełności, nudności – albo po prostu dodatniego wyniku badania. Najważniejsze pytania są jednak inne. Czy infekcja jest aktywna? Czy wymaga leczenia? Jaki test ma sens przed kuracją i po niej? Czy usunięcie bakterii ma znaczenie także wtedy, gdy objawów prawie nie ma – ze względu na ryzyko wrzodów i nowotworu?

Omawiamy wskazania do badania, wybór testu, leczenie eradykacyjne według aktualnych wytycznych oraz związek zakażenia z zapaleniem, zanikiem błony śluzowej i ryzykiem raka żołądka. Jakości gastroskopii poświęciliśmy osobne opracowanie glivRESEARCH – o prawidłowym wyniku gastroskopii i o ryzyku przeoczenia raka żołądka.

Wyjaśnienie pojęć zawartych w opracowaniu

Helicobacter pylori (H. pylori) – bakteria, która potrafi żyć w żołądku mimo kwasu solnego. Wywołuje zapalenie błony śluzowej i zwiększa ryzyko wrzodów oraz – u części osób – raka żołądka [1].

Eradykacja – kuracja, której celem jest trwałe usunięcie H. pylori z żołądka. Łączy lek zmniejszający wydzielanie kwasu (IPP), antybiotyki, a często także preparat bizmutu.

Gastroskopia – badanie, w którym lekarz przez usta wprowadza cienką rurkę z kamerą i ogląda przełyk, żołądek oraz początek jelita cienkiego; w razie potrzeby pobiera małe wycinki błony śluzowej.

Dyspepsja – niestrawność, czyli dolegliwości w górnej części brzucha: ból lub pieczenie w nadbrzuszu, uczucie pełności, szybka sytość albo nudności. To objawy, a nie konkretna choroba.

Test oddechowy ureazowy (UBT) – badanie oddechu po wypiciu specjalnego roztworu. Pokazuje, czy w żołądku jest aktywne zakażenie. Wykonuje się go też po leczeniu, żeby sprawdzić, czy bakteria zniknęła.

Test antygenowy w kale (SAT) – badanie próbki stolca, w którym wykrywa się białka H. pylori. Również wykrywa aktywną infekcję i służy do kontroli po eradykacji [1].

Serologia (przeciwciała w klasie IgG) – badanie krwi pokazujące, czy organizm miał kontakt z bakterią. Nie pozwala jednoznacznie ocenić, czy infekcja jest nadal aktywna, i zwykle nie nadaje się do kontroli po leczeniu [1, 2].

Szybki test ureazowy i biopsja – badania małego wycinka błony śluzowej pobranego podczas gastroskopii. Test ureazowy szybko pokazuje, czy w wycinku jest bakteria. Wycinek ocenia się też pod mikroskopem (badanie histopatologiczne).

Inhibitory pompy protonowej (IPP) – leki zmniejszające wydzielanie kwasu w żołądku, stosowane m.in. przy zgadze. Wchodzą w skład kuracji eradykacyjnej, ale przed niektórymi testami trzeba je czasowo odstawić.

Oporność na antybiotyki – sytuacja, w której dany antybiotyk słabo działa na bakterię. W Polsce szczególnie ważna jest częsta oporność na klaritromycynę, dlatego stosuje się inne schematy leczenia niż dawniej [2].

Atrofia błony śluzowej – zanik błony śluzowej żołądka. Po latach zapalenia błona śluzowa, która wytwarza sok żołądkowy, staje się cieńsza i ma mniej gruczołów. To etap, który zwiększa ryzyko raka żołądka [1, 3].

Metaplazja jelitowa – błona śluzowa żołądka zmienia się tak, że przypomina błonę śluzową jelita. To stan przednowotworowy: nie jest jeszcze rakiem, ale wymaga indywidualnej oceny i czasem kolejnych gastroskopii kontrolnych [3].

Chłoniak żołądka z tkanki limfatycznej błony śluzowej (MALT) – rzadki nowotwór wywodzący się z komórek odpornościowych w błonie śluzowej żołądka. Większość przypadków wiąże się z zakażeniem H. pylori, a usunięcie bakterii jest pierwszym etapem leczenia [1, 2].

Nadzór endoskopowy – zaplanowane, powtarzane gastroskopie (z wycinkami), gdy w żołądku są już zmiany zanikowe lub przednowotworowe i trzeba je kontrolować w czasie.

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii (PTG) – stowarzyszenie lekarzy zajmujących się chorobami układu pokarmowego; publikuje rekomendacje diagnostyki i leczenia H. pylori.

Europejskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ESGE) – europejskie towarzystwo zajmujące się badaniami endoskopowymi (m.in. gastroskopią) i wytycznymi w tej dziedzinie.

Europejska Grupa Badawcza Helicobacter i Mikrobioty (EHMSG) – grupa ekspertów zajmujących się H. pylori i drobnoustrojami przewodu pokarmowego.

Europejskie Towarzystwo Patologii (ESP) – towarzystwo lekarzy oceniających tkanki pod mikroskopem (m.in. wycinki z żołądka).

MAPS III – aktualne wspólne wytyczne ESGE, EHMSG i ESP o tym, jak rozpoznawać stany przednowotworowe i wczesne zmiany nowotworowe żołądka oraz jak prowadzić opiekę nad nimi [3].

Omówienie kluczowych źródeł

Konsensus Maastricht VI/Florence – europejskie zalecenia dotyczące H. pylori

Konsensus Maastricht VI/Florence (2022) traktuje zakażenie H. pylori jako chorobę zakaźną, a samą bakterię – nie jako nieszkodliwy składnik flory żołądka. Podkreśla, że zakażenie zawsze wywołuje zapalenie błony śluzowej żołądka (gastritis), nawet jeśli nie daje dolegliwości. Eradykacja zmniejsza ryzyko powikłań, w tym raka żołądka – najbardziej wtedy, gdy przeprowadzi się ją przed rozwojem ciężkich zmian zanikowych [1].

W diagnostyce konsensus zaleca przede wszystkim testy wykrywające aktywną infekcję: test oddechowy i test antygenowy w kale o potwierdzonej dokładności. Serologię ogranicza do wybranych sytuacji. Po leczeniu zaleca kontrolę skuteczności, nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu przyjmowania antybiotyków i bizmutu [1].

Gdy oporność na klaritromycynę jest wysoka (powyżej 15%) lub nieznana, pierwszym wyborem jest terapia czterolekowa z bizmutem, czyli cztery leki przyjmowane jednocześnie. Jeśli nie jest dostępna, stosuje się terapię czterolekową bez bizmutu, w której wszystkie leki również przyjmuje się jednocześnie. Leczenie trwa zwykle 14 dni; krótsze schematy stosuje się tylko tam, gdzie lokalne dane potwierdzają ich skuteczność [1].

Rekomendacje PTG 2023 – zalecenia dostosowane do Polski

Rekomendacje PTG dotyczą dorosłych. Nie powtarzają bez zmian wytycznych europejskich, tylko uwzględniają to, jak często bakterie w Polsce są oporne na antybiotyki, i jakie leki są dostępne. Ponieważ w Polsce oporność na klaritromycynę przekracza 15%, PTG zaleca jako pierwszy wybór terapię czterolekową z bizmutem albo czterolekową terapię bez bizmutu, w obu przypadkach przez 14 dni [2].

Dokument wskazuje też, kogo warto zbadać – m.in. pacjentów z niestrawnością (dyspepsją), chorobą wrzodową (obecnie lub w przeszłości), zanikowym zapaleniem żołądka, niewyjaśnioną niedokrwistością z niedoboru żelaza, niedoborem witaminy B12, planowanym długotrwałym przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (także kwasu acetylosalicylowego) oraz osoby, których rodzic, rodzeństwo lub dziecko chorowało na raka żołądka. Decyzja o teście nie powinna zależeć tylko od objawów, bo nie są one charakterystyczne dla tego zakażenia [2].

MAPS III (2025) – związek H. pylori z ryzykiem nowotworu

Wytyczne MAPS III łączą gastroskopię, ocenę wycinków pod mikroskopem i eradykację w opiece nad stanami przednowotworowymi żołądka. ESGE, EHMSG i ESP zalecają eradykację H. pylori u pacjentów ze stanami przednowotworowymi oraz po leczeniu endoskopowym lub chirurgicznym wczesnych zmian nowotworowych żołądka [3].

Przy zaawansowanej atrofii czy rozległej metaplazji samo usunięcie bakterii nie wystarcza i potrzebny jest też nadzór. Według MAPS III eradykacja nadal jednak pomaga zmniejszać ryzyko postępu zmian i nawrotów [1, 3].

Jakość gastroskopii – dlaczego wynik „bez zmian” nie kończy diagnostyki

Gdy pacjent przechodzi gastroskopię z powodu objawów lub ryzyka nowotworu, liczy się nie tylko obecność H. pylori, lecz także to, czy lekarz dokładnie obejrzał całą błonę śluzową i pobrał odpowiednie wycinki. Metaanaliza Pimenta-Melo i współautorów (22 badania z Azji, Europy i Ameryki) wykazała, że 9,4% raków żołądka, czyli mniej więcej co dziesiąty, nie zostało rozpoznanych we wcześniejszej gastroskopii. Jednocześnie wynik „bez zmian” jest bardzo wiarygodny: rak okazał się obecny tylko u 0,3% osób z takim wynikiem [4]. Szczegółowe omówienie tych danych jest w artykule o gastroskopii i raku żołądka.

Tabela porównawcza metod diagnostycznych

Co wynika z wytycznych

Objawy nie zastępują testu

Ból nadbrzusza, pełność po posiłku, nudności czy odbijanie mogą towarzyszyć H. pylori, ale występują też w chorobie refluksowej, niestrawności czynnościowej, chorobie wrzodowej z innych przyczyn i jako działanie niepożądane leków przeciwzapalnych. Brak dolegliwości nie wyklucza zapalenia błony śluzowej. Dlatego zarówno Maastricht, jak i PTG opierają decyzję o leczeniu na potwierdzeniu zakażenia testem, a nie na samych objawach [1, 2].

Kogo warto zbadać?

Wskazania wymienione przez PTG obejmują chorobę wrzodową, utrzymującą się niestrawność (z uwzględnieniem wieku i objawów alarmowych, takich jak krwawienie, chudnięcie czy trudności w przełykaniu), zanikowe zapalenie żołądka, niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B12 oraz obciążenie rodzinne rakiem żołądka [2]. Konsensus europejski idzie dalej: skoro zakażenie H. pylori jest chorobą zakaźną, zasadniczo każda zakażona osoba powinna otrzymać leczenie [1].

Dlaczego w Polsce nie stosuje się już klasycznej kuracji trójlekowej?

Klasyczny schemat trzech leków (IPP, amoksycylina i klaritromycyna) traci skuteczność tam, gdzie oporność na klaritromycynę jest wysoka – tak jak w Polsce. PTG zaleca, by obecnie nie stosować go w naszym kraju [2]. Dlatego zarówno Maastricht, jak i PTG zalecają terapie czterolekowe. Konsensus europejski wskazuje na pierwszym miejscu terapię z bizmutem [1], a PTG uznaje terapię z bizmutem i bez bizmutu za równorzędny pierwszy wybór [2].

Schemat leczenia dobiera lekarz. Przyjmowanie tylko części leków albo przerwanie kuracji po ustąpieniu bólu zwiększa ryzyko niepowodzenia leczenia i narastania oporności bakterii.

Jak zakażenie może prowadzić do raka żołądka?

H. pylori jest główną przyczyną raka żołądka – według PTG może odpowiadać nawet za 90% przypadków [2]. W najczęstszym typie raka droga zwykle prowadzi przez przewlekłe zapalenie, zanik błony śluzowej i metaplazję jelitową. U większości zakażonych rak się nie rozwinie. Eradykacja należy jednak do nielicznych działań, które rzeczywiście zmniejszają to ryzyko, zwłaszcza jeśli przeprowadzi się ją przed rozwojem ciężkiej atrofii [1, 3].

Według MAPS III, gdy stany przednowotworowe już się rozwinęły, eradykacja nadal jest zalecana, ale nie zastępuje endoskopowego nadzoru u osób, u których wycinki pod mikroskopem wskazują wyższe ryzyko [3]. Duże znaczenie ma przy tym jakość gastroskopii: im dokładniej lekarz obejrzy żołądek i pobierze wycinki, tym łatwiej zdecydować, czy wystarczy eradykacja, czy potrzebny jest dalszy nadzór [3, 4].

Kontrola po leczeniu jest częścią terapii

Ustąpienie dolegliwości nie dowodzi eradykacji. Wytyczne zalecają potwierdzenie wyleczenia testem wykrywającym aktywną infekcję – zwykle testem oddechowym lub antygenem w kale – co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu przyjmowania antybiotyków i bizmutu oraz co najmniej 2 tygodnie po odstawieniu IPP [1, 2]. Dopiero ujemny wynik potwierdza wyleczenie infekcji; dalsza opieka zależy od tego, czy w żołądku są już zmiany zanikowe lub przednowotworowe.

Zastosowanie praktyczne dla pacjenta

Jak ocenić własną sytuację?

1. Objawy nieswoiste – na ich podstawie nie da się samodzielnie rozpoznać zakażenia. Przy utrzymującej się niestrawności, przebytej chorobie wrzodowej, niedokrwistości lub raku żołądka w rodzinie porozmawiaj z lekarzem o teście na H. pylori [2].
2. Wybór testu – do potwierdzenia aktywnej infekcji i kontroli po leczeniu zwykle służy test oddechowy lub badanie antygenu w kale. Sama serologia rzadko wystarcza do decyzji o leczeniu [1, 2].
3. Leki przed badaniem – IPP, antybiotyki i preparaty bizmutu mogą fałszować wyniki. Według PTG IPP odstawia się zwykle na 2 tygodnie, a antybiotyki i bizmut na 4 tygodnie przed testem [2]. Nie odstawiaj leków bez rozmowy z lekarzem.
4. Kuracja – w Polsce zwykle jest to schemat czterolekowy trwający 14 dni. Przyjmuj leki zgodnie z zaleceniem; nie skracaj kuracji samodzielnie [1, 2].
5. Po leczeniu – zaplanuj kontrolę eradykacji. Jeśli wynik pozostaje dodatni, kolejny schemat dobiera lekarz (nie powtarza się tego samego zestawu bez analizy przyczyn) [1, 2].
6. Gdy była gastroskopia – zapytaj lekarza nie tylko o H. pylori, lecz także o to, czy stwierdzono atrofię lub metaplazję i czy potrzebne są kontrolne gastroskopie. Jeśli masz wątpliwości, czy badanie było pełne, omów wynik z lekarzem jeszcze raz [3, 4].

Kiedy nie czekać na wynik testu?

Czarne, smoliste stolce, wymioty z krwią albo przypominające fusy z kawy, nagły silny ból brzucha, niezamierzona utrata masy ciała, trudności w przełykaniu, nasilone wymioty albo niedokrwistość wymagają szybkiej oceny medycznej. Nie należy zakładać, że ich przyczyną jest H. pylori, ani czekać z wizytą na wynik testu.

Warto wiedzieć

• Według PTG tylko wybrane szczepy probiotyków mogą zmniejszać działania niepożądane kuracji. Probiotyki nie zastępują antybiotyków [2].
• Do zakażenia zwykle dochodzi w dzieciństwie. U dorosłych zapobieganie polega głównie na higienie i leczeniu potwierdzonego zakażenia, a nie na unikaniu codziennych kontaktów z innymi osobami.
• Domowników nie leczy się „na zapas”. U każdej osoby o leczeniu decydują wskazania do badania i wynik jej własnego testu.

Wnioski końcowe

Kolejność działań przy podejrzeniu lub potwierdzeniu H. pylori:

• Potwierdź aktywną infekcję właściwym testem (zwykle oddechowym lub antygenem w kale) – same objawy nie wystarczą [1, 2].
• Dokończ zalecony schemat; w Polsce pierwszym wyborem jest terapia czterolekowa (z bizmutem albo bez niego) przez 14 dni [2].
• Po leczeniu sprawdź testem, czy bakteria zniknęła – brak bólu nie świadczy o wyleczeniu [1].
• Jeśli są już zmiany zanikowe lub przednowotworowe, ustal z lekarzem dalszy nadzór; sama eradykacja może nie kończyć opieki [3].
• Wynik gastroskopii oceniaj razem z jakością badania – opis „bez zmian” nie kończy diagnostyki, jeśli lekarz nie obejrzał dokładnie całej błony śluzowej [4].