Biopsja gruboigłowa piersi: kiedy jest potrzebna i jak wygląda postępowanie według europejskich wytycznych

Wprowadzenie

Gdy w USG, mammografii lub rezonansie widać zmianę w piersi, którą trzeba wyjaśnić, pierwszym krokiem zwykle nie jest operacja, tylko pobranie wycinka i pewne rozpoznanie. Europejskie Towarzystwo Obrazowania Piersi (EUSOBI) podkreśla, że biopsja przez skórę przy obrazowaniu zmiany w USG lub mammografii zastępuje u większości pacjentek operację wykonywaną wyłącznie po to, by pobrać wycinek: ma wysoką czułość i swoistość, mniej powikłań i lepszy efekt kosmetyczny [1].

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) stawia jasny wymóg: przed rozpoczęciem leczenia raka piersi – zwłaszcza przed chemioterapią przedoperacyjną – konieczne jest potwierdzenie choroby naciekającej (nowotworu wnikającego w tkankę) i ocena markerów nowotworu (m.in. receptorów) na materiale z biopsji gruboigłowej [2].

Wyjaśnienie pojęć zawartych w opracowaniu

• EUSOBI – Europejskie Towarzystwo Obrazowania Piersi; m.in. zalecenia dotyczące biopsji piersi.
• ESMO – Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej; m.in. wytyczne leczenia wczesnego raka piersi.
• USG – ultrasonografia: badanie obrazowe falami dźwiękowymi (potocznie „echo”).
• MRI – rezonans magnetyczny: badanie obrazowe w silnym polu magnetycznym.
• Tomosynteza – mammografia warstwowa: mammografia pokazująca pierś w „warstwach”, często dokładniejsza przy drobnych zmianach.
• Mikrozwapnienia – bardzo drobne złogi wapnia w piersi, widoczne zwykle w mammografii; bywają wskazaniem do biopsji.
• BI-RADS – skala oceny zmian w badaniach obrazowych piersi (kategorie od łagodnych do wysoko podejrzanych).
• Biopsja gruboigłowa (CNB) – pobranie pasków tkanki (rdzeni) grubszą igłą biopsyjną, zwykle przy jednoczesnym obrazowaniu w USG lub mammografii.
• Biopsja próżniowa (VAB) – biopsja z użyciem próżni; w jednej pozycji igły pobiera się więcej tkanki.
• BAC (FNA) – biopsja cienkoigłowa: cienką igłą pobiera się komórki (nie pasek tkanki). W diagnostyce guza piersi zwykle nie zastępuje biopsji gruboigłowej.
• Rdzeń – pasek tkanki pobrany igłą gruboigłową lub próżniową.
• Marker (klips) – mały metalowy znacznik zostawiany w miejscu biopsji, widoczny w kolejnych badaniach.
• Receptory (ER, PgR, HER2) – cechy komórek nowotworu oznaczane w materiale z biopsji; pomagają dobrać leczenie. Ki-67 pokazuje, jak szybko dzielą się komórki.
• Rak naciekający – nowotwór wnikający w otaczającą tkankę.
• DCIS – rak przewodowy przedinwazyjny: rak ograniczony do przewodu mlekowego, bez naciekania otaczającej tkanki; wymaga planu, ale nie jest tym samym co rak naciekający.
• Atypia – komórki wyglądające nietypowo pod mikroskopem; nie zawsze oznaczają raka, ale wymagają uwagi.
• Niedoszacowanie – gdy wynik biopsji wskazuje zmianę mniej groźną, niż okazuje się po operacji.
• Kategorie B1-B5 – europejski sposób opisu wyniku biopsji piersi (od materiału niediagnostycznego / łagodnego do podejrzenia i potwierdzenia złośliwości).
• B3 – zmiana o niepewnym potencjale złośliwości: nie równa się rozpoznaniu raka, ale wymaga indywidualnego planu.
• Zgodność radiologiczno-patologiczna – sytuacja, w której wynik biopsji pasuje do tego, co widać w USG, mammografii lub MRI.
• VAE – wycięcie próżniowe: usunięcie większej ilości tkanki metodą próżniową (więcej niż zwykła biopsja VAB).
• Konsylium – spotkanie zespołu specjalistów (np. radiolog, chirurg, onkolog, patolog) w sprawie dalszego postępowania.
• Czułość / swoistość – czułość: jak często badanie wykrywa chorobę, gdy jest; swoistość: jak często prawidłowo wskazuje jej brak.

Kiedy biopsja gruboigłowa jest wskazana

Wskazanie wynika z badania lekarskiego i wyników badań obrazowych. Biopsję rozważa się, gdy:

• w USG, mammografii, tomosyntezie lub MRI widać zmianę podejrzaną lub niejednoznaczną, np. kategorie 4-5 w systemie BI-RADS (skala oceny zmian w obrazowaniu piersi), a czasem wybrane kategorie 3 po decyzji zespołu;
• jest wyczuwalny guzek, którego charakter trzeba potwierdzić badaniem tkanki pod mikroskopem;
• planuje się leczenie onkologiczne – wtedy biopsja gruboigłowa jest obowiązkowa przed terapią, aby potwierdzić, że nowotwór nacieka tkankę, i zbadać receptory: estrogenowy (ER), progesteronowy (PgR) oraz receptor HER2, a często też wskaźnik proliferacji Ki-67 (jak szybko dzielą się komórki) [2];
• podejrzenie dotyczy też węzłów chłonnych pachy – wtedy pobiera się materiał z węzła (cienkoigłowo lub gruboigłowo, zależnie od celu badania) [2].

EUSOBI zaleca wykonywanie biopsji z obrazowaniem zmiany (USG, mammografia lub MRI). Biopsja „na wyczucie”, bez obrazowania, ma mniejszą czułość (średnio 91% wobec ponad 97%), dlatego nie powinno się jej stosować, gdy obrazowanie jest dostępne [1].

Jak wybiera się metodę biopsji?

Wybór metody da się ująć w kilku zasadach.

Najpierw biopsja przez skórę, nie operacja diagnostyczna

Celem jest wiarygodne rozpoznanie bez zbędnej operacji. Biopsja przy obrazowaniu w USG lub mammografii osiąga w dużych przeglądach czułość powyżej 97% i swoistość od 92 do 99%. Powikłań jest wyraźnie mniej niż przy klasycznej biopsji chirurgicznej [1].

Masa dobrze widoczna w USG – zwykle biopsja gruboigłowa

Dla masy powyżej około 5 mm widocznej w ultrasonografii pierwszym wyborem jest biopsja gruboigłowa (CNB), najczęściej igłą 14 G (im mniejsza liczba, tym grubsza igła). Ważniejsza od sztywnej liczby wkłuć jest jakość pobranych rdzeni: powinny być wystarczająco długie i pochodzić z reprezentatywnego fragmentu zmiany [3]. ESMO zaleca zwykle przynajmniej 2-3 rdzenie i pozostawienie markera (klipsu) w miejscu biopsji, zwłaszcza gdy planowane jest leczenie przedoperacyjne lub operacja oszczędzająca pierś (usunięcie tylko części piersi) [2].

Nie każdy ośrodek stosuje ten sam próg wielkości; przy trudnym położeniu zmiany niektóre ośrodki od razu wybierają VAB. Przy typowej masie w USG zwykle wystarczy jednak dobrze wykonana CNB [3].

Gdy zmiany widać głównie w mammografii lub rezonansie – zwykle biopsja próżniowa

Gdy zmiany słabo widać w USG, a są widoczne w mammografii, mammografii warstwowej (tomosyntezie), mammografii po podaniu kontrastu albo tylko w rezonansie magnetycznym (MRI), zwykle wybiera się biopsję próżniową (VAB). Pobiera ona więcej tkanki, lepiej obejmuje drobne złogi wapnia (mikrozwapnienia) i rzadziej zaniża rozpoznanie – także przy atypii oraz raku przewodowym przedinwazyjnym (DCIS) [3, 4]. Jeśli zmiana jest widoczna tylko w MRI, a biopsja próżniowa jest niedostępna, konsensus zaleca oznaczenie miejsca zmiany i jej wycięcie chirurgiczne [3].

Metaanaliza 60 badań pokazuje, że biopsja próżniowa rzadziej zaniża rozpoznanie (także przy atypii w przewodach i DCIS), rzadziej wymaga powtórzenia i częściej zgadza się z wynikiem badania tkanki po operacji [4].

Nietypowe zmiany w USG – kiedy jeszcze warto wybrać VAB?

Nawet jeśli zmianę widać w USG, biopsja próżniowa (VAB) bywa lepszym pierwszym wyborem przy: bardzo małych masach (poniżej ok. 5 mm), torbielach złożonych z małą częścią stałą (nie samym płynem), małych zmianach w przewodach mlekowych, zniekształceniach układu tkanki piersi oraz zwapnieniach widocznych w USG [3]. Dzięki temu mniejsze jest ryzyko, że małe ognisko zostanie ominięte, a rozpoznanie zaniżone.

BAC nie zastępuje biopsji gruboigłowej w typowej diagnostyce guza

BAC pozostaje przydatna przy usuwaniu płynu z torbieli lub ropnia. Do rozpoznania podejrzanej masy w piersi europejski konsensus zasadniczo odradza BAC jako metodę pierwszego wyboru, ponieważ nie pozwala na pełną ocenę struktury tkanki ani profilu receptorowego [3]. W ośrodkach o ograniczonych możliwościach BAC bywa rozwiązaniem awaryjnym – przy ścisłej współpracy z doświadczonym patologiem [3].

Dlaczego wynik porównuje się z obrazem?

Nawet jeśli wynik biopsji wskaże na zmianę łagodną, diagnostyka nie zawsze jest zakończona – zwłaszcza gdy obraz z USG, mammografii lub MRI był podejrzany. Jeśli wynik biopsji nie pasuje do obrazu, sama obserwacja nie wystarczy. Trzeba powtórzyć biopsję (często próżniową, czasem z większą ilością tkanki) albo zdecydować o wycięciu zmiany [1, 3].

Tabela praktyczna: którą biopsję zwykle wybiera się w danej sytuacji

Jak wygląda badanie i czy jest bezpieczne

Biopsję wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, zwykle ambulatoryjnie (bez noclegu w szpitalu). Po znieczuleniu lekarz celuje igłą w zmianę przy obrazowaniu na monitorze (USG lub mammografii) i pobiera wycinki. Przy VAB przez jedno wkłucie można pobrać więcej materiału. Na koniec często zakłada się mały marker metalowy (klips), widoczny później w badaniach i ułatwiający operację lub kontrolę.

Według podsumowań cytowanych przez EUSOBI powikłania biopsji gruboigłowej są rzadkie (1-1,5%), a ciężkie – poniżej 1%. Możliwe są krwiak, krótkotrwały ból, rzadziej zakażenie. Przy VAB krwiaki bywają nieco częstsze, bo pobiera się więcej tkanki. U niektórych pacjentek biopsja na siedząco może powodować chwilowe zasłabnięcie [1]. Przed biopsją trzeba powiedzieć lekarzowi o lekach przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. Biopsja piersi wiąże się z małym ryzykiem krwawienia, więc nie zawsze trzeba je odstawiać – według EUSOBI kwasu acetylosalicylowego zwykle się nie odstawia. Decyzję podejmują lekarz kierujący i lekarz wykonujący zabieg [1].

Według europejskich zaleceń taka biopsja pozwala bezpiecznie ustalić rozpoznanie przed leczeniem i nie jest traktowana jako zabieg pogarszający rokowanie w raku piersi [1, 2].

Wynik badania tkanki: co oznaczają kategorie i co dalej

Wynik opisuje patolog. W Europie często pojawia się skala B:

• B1 – materiał prawidłowy / niediagnostyczny względem oczekiwanej zmiany;
• B2 – zmiana łagodna;
• B3 – zmiana o niepewnym potencjale złośliwości;
• B4 – podejrzenie złośliwości;
• B5 – zmiana złośliwa (ograniczona do przewodu albo naciekająca tkankę).

Przy B2 najważniejsze jest, czy wynik badania pod mikroskopem pasuje do obrazu z USG, mammografii lub MRI. Przy B4 i B5 dalsze kroki ustala zespół onkologiczny: ocenę zaawansowania choroby, operację, ewentualne leczenie przed operacją oraz oznaczenie receptorów [2].

Najwięcej pytań budzi wynik B3. Według wspólnych wytycznych europejskich towarzystw zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób piersi po biopsji gruboigłowej lub próżniowej z wynikiem B3 nie ma jednego, takiego samego postępowania operacyjnego dla wszystkich pacjentek. Dalej rozważa się wycięcie próżniowe (VAE) albo operację. Coraz częściej unika się zbędnej operacji, gdy ryzyko nowotworu złośliwego po wycięciu jest niskie, a obraz i wynik biopsji do siebie pasują [5]. Decyzję podejmuje się na konsylium i w rozmowie z pacjentką – najlepiej z jasnym, pisemnym wyjaśnieniem [5].

W części ośrodków przy wybranych typach B3 (np. atypowy rozrost w przewodach mlekowych) nadal częściej proponuje się wycięcie chirurgiczne. To nie stoi w sprzeczności z wytycznymi europejskimi: i tak decyzja zapada po omówieniu w zespole, a nie automatycznie u każdej osoby z B3 [5].

Zastosowanie praktyczne dla pacjenta

Co warto wiedzieć przed biopsją

1. Biopsja ma wyjaśnić charakter zmiany – nie jest wyrokiem ani leczeniem raka.
2. Znieczulenie miejscowe zwykle wystarcza; dyskomfort bywa porównywalny z pobraniem krwi lub nieco silniejszy w momencie pobierania rdzeni.
3. Zabierz ze sobą poprzednie mammografie / USG / MRI i listę leków (zwłaszcza przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych).
4. Po zabiegu przez 24-48 godzin unika się forsownego wysiłku ręką po stronie biopsji; zimny okład i lekki ucisk zmniejszają ryzyko krwiaka.

Jakie pytania zadać lekarzowi

• Dlaczego akurat ta metoda: biopsja gruboigłowa czy próżniowa?
• Czy zmiana jest dobrze widoczna w USG, czy potrzebne jest celowanie na podstawie mammografii lub MRI?
• Czy zostanie założony marker (klips)?
• Kiedy będzie wynik i kto go omówi (radiolog, chirurg onkolog)?
• Co zrobimy, jeśli wynik będzie B3 albo niezgodny z obrazem?

Czego ten artykuł nie zastąpi?

Nie ustala wskazania do biopsji u konkretnej osoby i nie interpretuje pojedynczego wyniku. Ostateczną decyzję zawsze podejmuje lekarz prowadzący na podstawie pełnego obrazu klinicznego i badań, a przy wynikach granicznych – także po omówieniu na spotkaniu zespołu specjalistów.

Warto wiedzieć

• „Gruboigłowa” nie oznacza operacji – igła jest grubsza niż przy biopsji cienkoigłowej, ale to nadal wkłucie, a nie cięcie skalpelem.
• Metoda dopasowana do typu zmiany zmniejsza ryzyko powtórnej biopsji.
• Marker w piersi po biopsji jest mały i zwykle niewyczuwalny; ma pomagać w dalszej diagnostyce i leczeniu.
• Jeśli biopsja wskazuje zmianę łagodną, a obraz jest bardzo podejrzany, wynik wymaga weryfikacji.
• B3 to nie to samo co rak – ale też nie to samo co zwykła zmiana łagodna; wymaga planu, nie bagatelizowania.
• Dostępność VAB bywa różna między ośrodkami. Gdy VAB jest niedostępna, CNB nadal może dać dobre rozpoznanie [3, 4].

Wnioski końcowe

Z europejskich wytycznych EUSOBI i ESMO oraz aktualnych konsensusów i metaanaliz wynika jeden praktyczny schemat:

• podejrzaną zmianę w piersi wyjaśnia się biopsją z obrazowaniem (USG, mammografia lub MRI), a nie od razu operacją diagnostyczną [1];
• przed leczeniem raka piersi potrzebna jest biopsja gruboigłowa z oceną naciekania i receptorów [2];
• typowa masa dobrze widoczna w USG – zwykle biopsja gruboigłowa (CNB); mikrozwapnienia, zmiany widoczne tylko w mammografii lub rezonansie oraz wybrane trudne zmiany w USG – zwykle biopsja próżniowa (VAB) [3, 4];
• wynik trzeba zestawić z obrazem; przy B3 decyzję indywidualizuje zespół z pacjentką; tam, gdzie to bezpieczne, coraz częściej wybiera się mniej inwazyjne wycięcie próżniowe [5].

Biopsja gruboigłowa jest dziś standardem wiarygodnego rozpoznania. Dobrze dobrana metoda oraz rozmowa o wyniku z radiologiem i zespołem specjalistów chorób piersi pomagają uniknąć zbędnej operacji – i nie odkładać dalszej diagnostyki, gdy obraz tego wymaga.